Диагноз бесплодия нередко ураганом вторгается в жизнь многих семей. Причиной отсутствия детей могут являться именно проблемы мужского здоровья. О различных нарушениях в функции мужчины производить потомство показывает спермограмма (анализ мужской спермы). Что же делать и как забеременеть если у мужа плохая спермограмма? Неужто это окончательный приговор или есть методы для возвращения спермы в норму?

Спермограмма обычно назначается андрологом. Анализ позволяет оценить оплодотворяющую способность мужской спермы. Благодаря этому исследованию можно оценить качественные и количественные характеристики эякулята. При этом подсчитывается количество сперматозоидов, их качественные характеристики, выявляются патологии сперматогенеза.

Плохая спермограмма — результаты которой отличаются от критериев ВОЗ .

Нормальной считается такая спермограмма, которая позволяет зачать ребенка естественным образом.

Для получения достоверного анализа мужчине важно соблюдать ряд правил для ее сбора. Иначе анализ может получиться неправильным.

Спермограмма определяет такие качества спермы, как:

• объем;
• вязкость;
• pH кислотность;
• степень разжижения;
• количество округленных клеток;
• общее количество сперматозоидов и их подвижность;
• сперматозоиды в 1 мл;
• наличие других включений (лейкоциты, эритроциты и др.).

Когда спермограмма необходима

Чаще всего анализ спермы назначается при проблемах, связанных с репродуктивной сферой мужского организма.

При бесплодном браке исследуют обоих супругов, чтобы понять, кто из них является причиной отсутствия потомства.

Причинами назначения спермограммы являются показания:

1. При подозрении на мужское бесплодие из-за различных заболеваний (варикоцеле, травмы, простатит или гормональные нарушения).
2. Бесплодие в браке (если супруги живут боле года без предохранения, но беременность не происходит).
3. На подготовительном этапе к искусственному сбору спермы (инсеминации) при ЭКО.

О сдаче спермы

Очень важно соблюдать правильность забора спермы, чтобы результаты были достоверными.

Лучшим методом сбора спермы считается лабораторный. В редких случаях разрешают собирать семенную жидкость при прерванном половом акте. Однако такой анализ менее результативен из-за попадания в материал посторонних веществ.

Подготовительный этап

Этот этап включает в себя следующие моменты:

1. Не позднее, чем за полгода до исследования необходимо прекратить прием сильнодействующих препаратов (гормоны, цитостатики, транквилизаторы и др.)
2. За 2-3 дня до анализа исключить все контакты с токсическими веществами (алкоголь, химические компоненты). Сюда также относятся пиво и энергетики. Если работа связана с химикатами, то анализ лучше назначить после 2-3 выходных дней.
3. Исключить сексуальные контакты за 5-7 дней до сдачи материала. Иначе при исследовании могут выявить женские половые клетки.
4. За сутки до спермограммы важно полностью оградить себя от переутомлений, стрессов, переохлаждений.
5. Посещать сауну (или парную) не позднее, чем за 10 дней до анализа.
6. Важно перестать курить перед исследованием (но не позднее 2-3 часов до сдачи материала).

Не стоит сдавать материал в период лечения урологических нарушений. Иначе результаты исследований будут недостоверными.

При необходимости анализ пересдают через 2 месяца.

Если у пациента была простуда, анализ лучше сделать через 7-10 дней после выздоровления.

Многие безобидные вещества уничтожают сперматозоиды (влагалищная смазка, вода, кислоты и др.) Поэтому сперму для анализа собирают в стерильную баночку сразу в лаборатории.

Пациента предупреждают не касаться внутренних поверхностей емкости.

Как собрать анализ?

Как же по правилам собрать сперму для исследования? Для этой процедуры, надо соблюсти ряд правил:

1. Вся полученная сперма идет на анализ, так как ее количество важно знать.
2. Перед исследованием пациент опорожняет кишечник и мочевой пузырь, использует душ.

При мастурбации не используются никакие жидкости или смазывающие вещества (слюна, смазки, крема и др.)

1. Для сбора материала берется специальная лабораторная тара или стеклянная баночка с широким горлышком. Перед сбором эякулята тару моют, кипятят и закрывают крышкой.
2. При самостоятельной доставке эякулята важно соблюдать «температурную цепочку» (транспортировка при температуре тела).
3. Емкость с материалом снабжается листочком бумаги с указанием необходимых данных пациента (паспортные данные, количество эякулята, на какой день воздержания собран материал).

Когда спермограмма считается плохой

Как и для любого анализа, для исследования спермы разработаны свои критерии определения нормы. Плохая спермограмма если выходят за пределы следующие показатели:

• мизерное количество спермы встречается при сниженной функции яичек (при травмах или воспалениях мужской половой сферы);
• снижение концентрации сперматозоидов (самая частая причина мужского бесплодия);
• поврежденные или неподвижные сперматозоиды (при врожденных генетических расстройствах, венерических недугах).

У многих пациентов в анализах спермы могут быть различные отклонения, малопонятные неспециалистам. О чем же говорят медицинские термины?

Чаще всего в спермограмме могут встречаться такие заключения:

• – при полном отсутствии сперматозоидов;
• акинозооспермия – при абсолютной неподвижности сперматозоидов;
• астенозооспермия- при малой подвижности сперматозоидов;
• гемоспермия – включение эритроцитов;
• криптозооспермия – единичные сперматозоиды;
• лейкоцитоспермия – ;
• некрозооспермия – снижение живых сперматозоидов;
• – при небольших отклонениях, не влияющих на репродуктивные свойства спермы.

Плохая спермограмма и патологии

Если спермограмма оказалась не очень хороша, врач должен определить наличие или отсутствие у пациента имеющихся патологий.

Не стоит паниковать, если у мужа плохая спермограмма. Часто при повторной пересдаче анализ оказывается не таким устрашающим.

О каких же именно патологиях может свидетельствовать отклонения в спермограмме? Чаще всего это происходит при:

• генетической патологии;
• аутоиммунных поражениях;
• гормональных расстройствах;
• радиационных воздействиях;
• употреблении табака или алкоголя;
• использовании наркотиков или сильных лекарств;
• недостаточной физической активности;
• стрессах;
• неправильном рационе.

О чем говорят нарушения спермограммы

Существует перечень нормальных показаний спермограммы:

Рассмотрим некоторые случаи отклонений в спермограмме:

Снижение количества сперматозоидов

Может встречаться при рубцовых изменениях яичек или гормональных расстройствах.

При лечении используется гормональная терапия, хирургическое иссечение рубцов и восстановление проходимости яичек. В ряде случаев эта патология естественным путем неразрешима. Помочь здесь могут современные технологии искусственной инсеминации или ЭКО.

Неподвижность сперматозоидов

Такое нарушение встречается при многих общих заболеваниях, генетических патологиях, вредных привычках (алкоголь, наркотики), воздействии вибрации или радиации, неправильном образе жизни.

Уменьшение объема спермы

Чаще всего встречается при воспалительных патологиях яичек или предшествующих травмах. Нередко причиной снижения спермы являются рубцы в области яичек.

Подобная патология часто является показанием для экстракорпорального оплодотворения.

Отсутствие сперматозоидов

При отсутствии сперматозоидов шансы стать отцом у мужчины равны нулю. Это серьезная патология, которая встречается при:

• генетических сбоях;
• предшествующем паротите;
• закупорке семявыводящих протоков.

Для решения проблемы используют восстановительное хирургическое лечение, пункцию яичка с искусственным забором семени через шприц.

Аномальные сперматозоиды

Высокая концентрация «аномалов» в семени происходит при аутоиммунных или генетических патологиях, употреблении наркотиков, курении, при воздействии вибрации или радиации.

Подобное расстройство лечится с помощью стимулирующей терапии с использованием технологий ЭКО и , когда отбираются для зачатия лишь здоровые сперматозоиды.

На возможность произвести потомство явление гемоспермии (крови в сперме) не влияет. Однако при таком нарушении необходимо обследование. Гемоспермия может свидетельствовать о:

• урогенитальных инфекциях или опухолях;
• сосудистых патологиях;
• обструкции семявыводящих путей;
• гиперплазии предстательной железы.

Часто прожилки крови появляются после секса. При этом важен контроль и использование презерватива.

Большое количество лейкоцитов

Встречается при различных воспалениях мочеполовой сферы и острых инфекциях ( , простатит, уретрит, трихомониаз, хламидиоз и др.) После выявления причины проводится противовоспалительная терапия основного недуга.

Как улучшить показатели спермограммы

Нередко на различных форумах в Интернете женщины задают вопрос «как забеременеть, если у мужа плохая спермограмма»?

На самом деле причин таких нарушений в анализе спермы может быть великое множество:

• заболевания (генетические, эндокринные, инфекционные, венерические);
• образ жизни (неправильное питание, малоподвижность, вредные привычки);
• внешние воздействия (радиация, вибрация, интоксикация).

Очень распространенными изменениями в спермограмме являются:

• нарушения рН;
• изменение вязкости спермы;
• завышенное число округленных клеток.

При нарушениях такого рода беременность очень вероятна. Обычно мужчине достаточно проверить гормональный фон и исключить воспалительные недуги мочеполовых органов.

После обследования часто приходится пропить курс препаратов для коррекции мужского здоровья («Спеман», «Спемотон» для повышения сперматогенеза).

Важно в корне изменить образ жизни мужчине, стремящемуся улучшить показания анализа спермы. Сюда относятся рекомендации по изменению рациона, устранению малоподвидности, борьбе с курением и т.д.

При ряде патологий мужского здоровья пациентам потребуется длительное и серьезное лечение (рубцовые изменения, ожирение и др.)

Однако если у мужа плохая спермограмма отчаиваться не стоит. В наше время современные репродуктивные методы в силах помочь практически каждому в рождении здорового потомства. Здоровья вам и вашим будущим малышам!

У мужчин, которым назначили исследование семенной жидкости, может возникнуть вопрос, зачем сдают спермограмму?

♦ врачи применяют этот анализ для диагностики мужского бесплодия, когда семейная пара не может зачать ребенка длительное время. Особенно это актуально, если мужчина перенес какое-либо заболевание половой системы (простатит, хламидиоз, варикоцеле).

♦ для контроля проводимого лечения бесплодия.

♦ перед проведением искусственного оплодотворения (ИКСИ или ЭКО).

♦ ее проводят донорам спермы и людям, которых хотят использовать криоконсервацию эякулята.

Нормальные показатели семенной жидкости

Для оценки результата врачи используют несколько различных признаков нормального эякулята.

Что же показывает анализ спермы?

• Объем семенной жидкости (2 мл или больше).
• Общее число сперматозоидов (39 миллионов или больше).
• Концентрация сперматозоидов (15 миллионов в 1 мл или больше).
• Подвижность сперматозоидов (от 40% и больше).
• Количество сперматозоидов с прогрессивным движением (от 32% и больше).
• Жизнеспособность сперматозоидов (от 58% и больше).
• Количество нормальных форм сперматозоидов (от 4% и больше).

Патология семенной жидкости

При мужском бесплодии анализ спермограммы дает возможность определить патологические изменения эякулята. К ним относятся:

• Снижение концентрации сперматозоидов.
• Снижение их подвижности.
• Снижение нормальных форм.
• Полное отсутствие сперматозоидов.
• Уменьшение объема эякулята.
• Отсутствие эякулята.
• Увеличение лейкоцитов в эякуляте.
• Отсутствие подвижности сперматозоидов.
• Отсутствие живых сперматозоидов.
• Наличие крови в семенной жидкости.

Что показывает спермограмма и как выполняют все лабораторные исследования семени? В первую очередь необходимо определить основные показатели анализа и оценить их результат.

Объем семенной жидкости

Объем измеряют при помощи специальной пипетки со шкалой. Количество менее 2 мл является патологическим, такое состояние называют олигоспермия. Эякулят состоит из сока простаты и сока семенных пузырьков.

На снижение величины может повлиять заболевания половой системы (дисфункция семенных пузырьков и предстательной железы, непроходимость семявыводящих протоков, гипогонадизм) и неправильная подготовка к исследованию.

Количество сперматозоидов

В лаборатории необходимо определить абсолютное (общее количество) и относительное (в 1 мл) содержание сперматозоидов. Для этого используют микроскопический метод с использованием специальных счетных камер.

Лаборант делает мазок капли эякулята и на глаз подсчитывает количество сперматозоидов в поле зрения. Существуют спермоанализаторы – компьютеризированные автоматические системы подсчета. Их плюс состоит в уменьшении человеческого фактора, простота использование и более быстрое исследование.

После получения относительных показателей в 1 капле, можно умножить полученный результат на общий объем и получить абсолютное количество сперматозоидов. Уменьшение этих показателей называют олигозооспермия.

Подвижность сперматозоидов

Чтобы мужские половые клетки могли достигнуть и оплодотворить яйцеклетку, они должны быть подвижными. Выделяют 4 категории подвижности:

• А – прогрессивно-активноподвижные, скорость более 25 мкм в секунду, движение прямолинейное.
• В –прогрессвно-слабоподвижные, скорость менее 25 мкм в секунду, движение прямолинейное.
• С – непрогрессивно-подвижные, движение непрямолинейное или на месте.
• D – неподвижные.

Определяют подвижность микроскопически или с помощью спермоанализаторов. В норме категория А должна составлять 25% или сумма категорий А и В 50%. Состояние, когда эти условия не соответствуют норме, называют астенозооспермия.

Жизнеспособность

Характеризуется количеством живых сперматозоидов относительно мертвых. В норме их не менее 50% от общей численности. Для определения живых клеток в лабораторных условиях используют два метода:

• Суправитальное окрашивание эозином. Эозин – это краситель, который может проникать через нарушенную мембрану мертвых сперматозоидов, но не проникает через стенку живых. При этом мертвые тельца окрашиваются в розовый цвет. При использовании этого метода 1 каплю семенной жидкости смешивают с 1 каплей 0.5% раствора красителя, после чего предметное стекло с мазком смотрят под микроскопом и подсчитывают количество окрашенных клеток.
• Гипоосмический тест. Данная методика основана на свойстве нормальных сперматозоидов набухать в гипотоническом растворе. 1 каплю семенной жидкости смешивают с 10 каплями водного раствора фруктозы и натрия цитрата. Потом эту смесь помещают в термостат с температурой 37ºС на 60 минут. Потом производят микроскопию и подсчитывают количество неизмененных клеток.

Если в эякуляте нет живых клеток, это называют некрозооспермия.

Морфология сперматозоидов

Кроме подвижности необходимо определить количество сперматозоидов нормальной формы. Используют метод микроскопии, при котором нужно определить долю нормальных клеток. Для удобства смотреть обычный мазок или окрашивать специальными красителями. При патологии могут изменяться головка, шейка или жгутика. Любые изменения морфологии называют тератозооспермия.

Как правильно сдавать семенную жидкость

Перед любым медицинским исследованием необходима правильная подготовка и спермограмма не исключение.

Для начала нужно правильно подготовиться к сдаче спермы.

1. мужчине нужно соблюдать половое воздержание от двух до четырех дней. Если с момента последней эякуляции пройдет меньше двух, то объем может быть меньше действительного. Если больше четырех, то может снизиться подвижность клеток.
2. не рекомендуется неделю не перегреваться (баня, сауна, принимать горячие ванны) и переохлаждаться. Такие температурные воздействия могут негативно повлиять на сперматогенез.
3. нежелательно употреблять алкогольные напитки и при возможности не принимать лекарственные препараты, особенно негативно влияющие на половую систему.

Сдавать сперму необходимо в специализированных клиниках. Сдача производиться только путем мастурбации с семяизвержением в специальный стерильный пластиковый контейнер.

Не допускается сдавать сперму с помощью прерванного полового акта или семени из презерватива.

Сразу после сдачи необходимо доставить эякулят в лабораторию как можно раньше. Транспортировать контейнер необходимо аккуратно, без физических внешних воздействий. Анализ необходимо сдать 2-3 раза за 1 месяц, чтобы выявить патологическое состояние, а не случайный сбой в сперматогенезе.

Заключение

Для чего нужна спермограмма? Это важное исследование, которое поможет многим семейным парам, которые хотят завести ребенка, но не могут этого сделать и не знают в чем проблема. Современная медицина имеет возможность помочь таким людям, но сначала нужно выявить причину проблемы, для этого врачи и применяют спермограмму. сдавать ее несложно, но для правильной трактовки результата нужно правильно к нему подготовиться.

Теперь вы знаете, что показывает спермограмма, как сдавать анализ и можете самостоятельно понять смысл медицинского заключения. Спасибо за внимание!

Известно, что если уровень браков, где нет физической возможности иметь детей, достигает либо превышает 15%, тогда этот факт становится не просто личной проблемой внутри семей, но и приобретает государственное значение. В настоящее время частота бесплодных браков на постсоветском пространстве имеет тенденцию к росту.

Долгое время бесплодие считалось только женской проблемой. Благодаря интенсивному изучению этого вопроса достигнуты определенные успехи в области диагностики и лечения бесплодия. В большинстве случаев причина бесплодия в женщине (45%), в 40% - в мужчине, 15% - сочетается мужское и женское бесплодие. Спермограмма - это базовое исследование семени по специальной технологии.

Обычная спермограмма учитывает следующие физические параметры: вязкость, pH, объем спермы, ее цвет; и микроскопические параметры: количество сперматозоидов, их подвижность, содержание в сперме прочих клеток и др. Учитывая данные спермограммы, можно определить ряд скрытых заболеваний, инфекций и бесплодие мужчины. Спермограмма является точкой отсчета для последующих шагов и по необходимости дальнейшего обследования мужчины.

Секрет, отвечающий за фертильность мужчины

Сперма является секретом, непосредственно отвечающим за фертильность мужчины. Она включает соответствующие клеточные элементы и плазму. Плазма содержит в себе специальную жидкую част. Под клеточными элементами понимаются сперматозоиды, лейкоциты, эритроциты, клетки сперматогенеза, иногда бактерии и вирусы, раковые клетки, макрофоги и спермиофаги.

Подготовка к сдаче анализа

Требования к подготовке несложные - для этого необходимо в течение около трех-пяти суток половое воздержание. Меньший срок воздержания приводит к снижению объема спермы и числу сперматозоидов, а больший срок приводит к увеличению аномальных сперматозоидов и снижению их подвижности. Накануне сдачи анализов желательно не употреблять алкоголь, наркотики, не перегреваться в сауне. Обычный образ жизни и питания менять не нужно.

Мастурбация является идеальным методом взятия спермы для анализа. В презерватив сбор спермы не используется из-за отрицательного действия смазок на сперматозоиды. Также не рекомендуется и прерванный коитус, так как в сбор спермы попадают, кроме всего прочего, и клетки вагинального происхождения.

При желании можно, использовать стимулирующие препараты. Бывает, что становятся популярны и вмешательства хирургии для того, чтобы получить сперму, применяемые в некоторых случаях аспермии. Спермограмму лучше всего делать в клинике, что позволит начинать анализ спермы непосредственно после разжижения эякулята. Если обеспечена доставка семени в лабораторию в течение часа, то возможно и дома собрать нужное количество семени, для этого выдается специальный контейнер для транспортировки спермы.

Каким образом проводится анализ эякулята?

Первым параметром, который изучают, считается время разжижения эякулята. Как правило, извергаемую сперму нельзя назвать полностью жидкой, лишь спустя определенное время под действием ферментов сам эякулят превращается в жидкий.

Для того, чтобы определить время разжижения спермы, набранный в шприц эякулят нужно выпустить сквозь иглу.По длине нити определяют вязкость, нить тянется за каплей, выпущенной из шприца. Разжиженной считается сперма когда "нить" не длиннее 2 см. В норме сперма должна разжижаться где-то через 10-40 мин. Если время разжижения больше нормы или не наступает вообще - это может свидетельствовать о нарушении в работе предстательной железы. Анализ неразжиженной спермы приводит к ошибкам определения концентрации и подвижности сперматозоидов.

Одной из наиболее важных характеристик спермы является объем эякулята. Этот показатель (наряду с концентрацией сперматозоидов) показывает общее количество живчиков, извергаемое при стандартном половом акте. В случаях, когда количество менее 2 мл, можно говорить о том, что недостаточность объема спермы послужила основной причиной бесплодия. И дело не в том, что в маленьком эяуляте мало сперматозоидов. Даже если концентрация сперматозоидов велика, все равно существует угроза для нормального зачатия.

При попадании во влагалище сперматозоиды оказываются в кислой среде влагалища, губительной для них, при этом значительная часть просто погибает в течение первых двух-трех часов. Семенная плазма на какое-то время уменьшает кислотность среды во влагалище, и помогает активным сперматозоидам уйти в матку. Там они могут быть подвижными более суток. Поэтому, чем меньше объем семенной жидкости, тем сложнее сдерживать кислотность влагалища.

К тому же семенная плазма мужчины подавляет иммунитет женщины, для которого в этом случае сперматозоиды служат чужеродными микроорганизмами. При неправильном проведении такого процесса появляется шеечный фактор бесплодия. И, в связи с тем, что во влагалище можно поместить не больше, чем 5 мл спермы, остальная вытекает и в зачатии не принимает участия. Поэтому и слишком большой объем эякулята не дает мужчине никаких преимуществ. Следует знать, что наиболее богата спермиями первая часть эякулята.

Пациенту нужно собрать в контейнер весь эякулят. Если часть эякулята, предназначенного для анализа, утеряна, об этом нужно обязательно сказать специалисту. Бывают случаи когда, несмотря на ощущения оргазма, эякуляция отсутствует вообще. Это может говорить о "ретроградной эякуляции", т.е. семяизвержении в мочевой пузырь. В этих случаях врачи берутся изучать мочу непосредственно после оргазма, что позволяет определить наличие в ней сперматозоидов.

Стоит заметить, что цвет эякулята является неопределенно трактуемым параметром. В большинстве случаев сперма имеет классический «бело-сероватый » цвет с множеством ни о чем не говорящих оттенков. Запах и цвет эякулята, не несет особо важного значения. Тем не менее, многие лаборатории привыкли фиксировать письменно цвет семенной жидкости.

Когда определяют имеющиеся нарушения половой и репродуктивной функции мужчины, то важным показателем зачастую может быть водородный показатель (pH) т.е. кислотность эякулята. Нормальный эякулят обладает слабощелочной реакцией. Если отсутствуют другие отклонения, изменение данного показателя в какую-либо сторону от нормы, не свидетельствует о нарушениях. Но в сочетании с другими отклонениями влияет на определение диагноза.

И все-таки основное свойство эякулята - количество сперматозоидов. Чтобы подсчитать сперматозоиды используются различные микроскопические устройства. В нормальном эякуляте сперматозоидов должно быть не меньше 20 миллионов в одном миллилитре.

Подвижность сперматозоидов важна не меньше их числа. Какая будет от них польза, когда они попросту не движутся? Сперматозоиды подразделяют на четыре категории подвижности. К примеру, к категории А принято относить сперматозоиды, имеющие прямолинейное и быстрое движение. В категорию B включают спермии с прямолинейным, но медленным движением. К третьей категории С относятся сперматозоиды с непрямолинейным движением. И, наконец, категория D содержит полностью неподвижные спермии. Стоит обратить внимание, что чем меньше будет перед семяизвержением воздерживаться мужчина, тем в итоге в эякуляте станет меньше «слабых» сперматозоидов.

В нормальной сперме сперматозоидов категории А должно быть не менее четверти либо сперматозоидов категорий A+B - не меньше половины. Важным фактором, влияющим на подвижность сперматозоидов, можно назвать температуру, ведь при температуре где-то 37 градусах Цельсия отмечена самая высокая скорость, при комнатной температуре скорость снижается, а при температуре ниже 10 градусов сперматозоиды практически не двигаются.

Есть методы, с помощью которых можно узнать, какое количество среди неподвижных сперматозоидов считается живым. С этой целью сперму нужно подкрасить веществом красного цвета (эозином), которое не может проникнуть внутрь сперматозоида, оболочка погибшего сперматозоида быстро разрушается, поэтому он становится красного цвета. Этот метод применяют в ситуациях абсолютной неподвижности сперматозоидов, позволяя тем самым определить с чем именно связана такая неподвижность - с какими-либо нарушениями жгутикового аппарата или с его гибелью.

На основании этого определяется соответствующий план, позволяющий эффективно лечить бесплодие. Впервые увидев сперму под микроскопом, можно удивиться множеству "уродливых", "кривых" сперматозоидов. Они есть и с кривой головкой, и безголовые, и двухвостые. Но пугаться этого не нужно. Дело в том, что исследования докторов подтверждают, что мужчины, у которых сперма имеет где-то до 85% «неправильных» сперматозоидов, все-таки способны зачать вполне способных детей.

Аномальные сперматозоиды

Для определения доли аномальных сперматозоидов существует два метода.

К первому относится изучение морфологии сперматозоидов непосредственно в нативном эякуляте, т.е. ее рассматривают под микроскопом и при этом считают, какое именно число сперматозоидов из 100 можно назвать аномальными. Неточность этого метода заключается в следующем: далеко не все патологии есть возможность заметить без соответствующей обработки спермы, к тому же, из-за того, что сперматозоиды движутся, их практически невозможно детально рассмотреть.

Поэтому принято изучать морфологию таких «сомнительных» сперматозоидов на специальном окрашенном мазке. Для чего каплю, спермы размазывают по стеклышку, высушивают, обрабатывают спиртом, затем ее вновь высушивают, после чего погружают в несколько разных красителей, отмывают от излишней краски и помещают в бальзам для микроскопирования. Сперматозоиды обездвиживаются, окрашиваются и их легко можно посчитать. При этом процентная часть «неправильных» сперматозоидов не должна превышать 85%. Подсчета доли аномальных сперматозоидов недостаточно для того, чтобы в полной мере оценить качество исследуемой спермы.

Важен еще и индекс спермальных нарушений (SDI), который показывает среднее количество выявленных патологий с расчетом на один сперматозоид. Играет роль и индекс тератозооспермии (TZI), позволяющий определить среднее число патологий. Склеивание сперматозоидов (спермаглютинация) свидетельствует об иммунных нарушениях. Однако склеивание сперматозоидов зачастую касается только малой части сперматозоидов. В итоге оно не создает препятствий другим сперматозоидам, но наличие агглютинации говорит о том, что в эякуляте присутствуют антиспермальные антитела, вызывающие довольно часто самобесплодие.

Чем грозит неправильное исследование спермы

По статистике 20% пар остаются без потомства по причине ошибок в диагностике причин бесплодия. При ошибках в исследовании спермы диагностика бесплодия направляется на женщину, а проблема заключается в мужчине. Также неточности и отсутствие глубокого анализа влекут за собой ошибки в лечении бесплодия. Только исследование эякулята позволяет определить вероятность беременности здоровой женщины от исследуемого мужчины.

По определения ВОЗ бесплодным называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения.

Бесплодие в популяции в целом встречается в 10% случаев. В норме у здоровой пары беременность наступает в течение первых 3 месяцев незащищенной регулярной половой жизни. Согласно статистическим данным на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 30 до 60%.

Диагностический алгоритм при мужском бесплодии

По нашему мнению, диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из двух этапов. На первом этапе оцениваются данные анамнеза, в том числе анамнез фертильности и перенесенных урогенитальных заболеваний. Кроме того, проводится физикальные методы исследования, анализ спермограммы, определение иммунологического фактора бесплодия.

Первый этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака.

Оптимальные сроки воздержания для получения достоверных результатов при исследовании эякулята 48-72 часа. Анализ спермограммы при наличии патоспермии должен быть продублирован через 2 недели. В этот период прием алкоголя, а также применение сильнодействующих лекарств, если они не были назначены врачом, недопустим. Необходимо помнить что, даже субфебрильная лихорадка, отмечавшаяся в предшествующие исследованию 3 месяца, может вызвать серьезные изменения в эякуляте вплоть до азооспермии.

Диагностика иммуннологического фактора бесплодия основана на проведении тестов на наличие антиспермальных антител в эякуляте и сыворотки крови пациента и его партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов покрытых антителами) и ИФА - титр антиспермальных антител в сыворотки крови пациента и его половой партнерши (нормы устанавливаются лабораторией). Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия. При отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков.

На данном этапе возможно диагностировать клинически выраженное варикоцеле, определить обструктивную азооспермию , а также выявить группу пациентов со снижением фертильности без уточнения этиологии на данном этапе или с иммунологическим фактором инфертильности.

Сведения, полученные при проведении первого этапа, позволяют сузить диагностический алгоритм второго этапа.

На втором этапе пациенту с неясной этиологией бесплодия проводится полный спектр диагностических мероприятий - определение гормонального статуса, ультразвуковое исследование органов мошонки, определение возбудителей урогенитальных инфекций, при необходимости - генетические исследования, исследования центрифунированного эякулята и посторгазменной мочи.

Гормональные исследования следует проводить при выраженной патоспермии и азооспермии . В этих случаях определяются уровни тестостерона, ФСГ, ЛГ, а также секс-гормон связывающего глобулина, который дает представление не только о количестве тестостерона, но и о его биологически активной фракции. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза.

При ультразвуковом исследовании определяются структурные изменения и патологические образования в яичках, придатках, предстательной железе. Показания для проведения ТРУЗИ - малообъемная азооспермия, данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока. Цветное доплеровское исследование позволяет выявить наличие венозного рефлюкса в системе яичковых вен и так называемое субклиническое варикоцеле.

Посев эякулята производится при пиоспермии (концентрации лейкоцитов более 1млн./мл) и в случае идиопатического характера снижения фертильности и ухудшения показателей спермограммы, а также при подготовке пациента в ходе проведения вспомогательных репродуктивных технологий.

Вирус простого герпеса человека, хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию АСАТ (антиспермальных антител) к ним и невынашиванию беременности, а также к врожденным аномалиям плода.

Показания к проведению такой диагностики является идиопатический характер снижения фертильности и патоспермии, невынашивание беременности, а также в ходе проведения подготовки пациента в цикле вспомогательных репродуктивных технологий. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передающихся половым путем следует проводить методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сочетании с ПЦР.

Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии. Кариотипирование выявляет аномалии набора хромосом (кариотип пациента). В последнее время приобретает все большее значение исследование AZF участка Y-хромосомы на наличие микроделеций в нем. Около 10% всех случаев выраженной патоспермии и необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких локусов в Y-хромосоме локализованного на интервале AZF. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи данного заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.

При необструктивной азооспермии возможно обнаружение единичных сперматозоидов или клеток сперматогенеза при исследовании центрифугата эякулята. Поэтому такое исследование показано при проведении дифференциальной диагностики причин азооспермии и в цикле репродуктивных технологий (поиск единичных сперматозоидов для ICSI).

Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.

Вопрос о целесообразности диагностической биопсии при азооспермии до настоящего момента остается дискутабельным. По нашему мнению, биопсия яичка недопустима с диагностической целью и может применяться только как метод получения генетического материала с целью включения его в цикл ЭКО-ICSI. Следует также учитывать, что повторное хирургическое вмешательство возможно только через 6-18 месяцев, что связано с необходимостью восстановления исходного уровня сперматогенеза и проведением консервативных мероприятий, направленных на улучшение процесса сперматогенеза.

Общие вопросы. Спермограмма

Основная функция мужской половой железы (яичка) - образование сперматозоидов (сперматогенез).

Процесс образования сперматозоидов начинается в подростковом возрасте и протекает до глубокой старости.

Процесс созревания одного сперматозоида занимает 74 дня. Для этого необходимы:

• извитой каналец, где происходит созревание сперматозоида
• участие клеток Сертоли
• высокая местная концентрация гормона тестостерона
• температура яичек на 2 градуса ниже, чем температура тела

Подвижность сперматозоиды приобретают проходя придаток яичка. Этот процесс занимает около 2-6 дней.

Средняя скорость движения сперматозоида - 3 мм/мин., максимальная - до 40 мм/мин.

Подвижность сперматозоида сохраняется в течении 48 часов.

Основным источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов служит фруктоза, которая образуется в семенных пузырьках.

Путь сперматозоида от яичка до яйцеклетки:

• Сперматогенез в яичках
• Переход через придаток яичка
• Эякуляция (семяизвержение)
• Проникновение через цервикальную слизь канала шейки матки, очищение от компонентов семенной плазмы
• Капацитация (приобретение сперматозоидом оплодотворяющих свойств)
• Акросомная реакция (слияние сперматозоидов с яйцеклеткой)
• Фертилизация (оплодотворение) яйцеклетки

Бесплодным браком называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции .

"На женщину традиционно падает ответственность за неудачу в наступлении зачатия. Такой взгляд основан на псевдологическом заключении, что «если она не беременна, то значит она в этом виновата".

R.J. Rowe и соавт. - эксперты ВОЗ.

Эпидемиология бесплодного брака

• 50% женский фактор бесплодия
• 35% мужской фактор бесплодия
• 15% сочетанный фактор бесплодия

Каждая десятая супружеская пара бесплодна.

Первый этап обследования мужчины с бесплодием

• Сбор анамнеза фертильности.
  • Анамнез детских заболеваний.
  • Хирургический анамнез.
  • Анамнез профессиональных вредностей и привычных интоксикаций.
  • Анамнез урогенитальных заболеваний.
  • Собственно анамнез фертильности и фертильности партнерши пациента.
• Осмотр и физикальное исследование.
  • Общий осмотр и физикальное исследование систем и органов.
  • Status genitalis (физикальное исследование полового члена, мошонки и ее органов, предстательной железы и семенных пузырьков).
• Рутинное исследование спермограммы.
• Исследование антиспермальных антител.
  • MAR-тест (процент активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антителами)
  • Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к сперматозоидам в крови мужчин с азооспермией и половых партнерш всех пациентов

При физикальном исследовании (осмотре) мужских половых органов проводятся:

• Осмотр наружных половых органов.
• Пальпация мошонки и ее органов.
• Ректальное исследование.

Внимание следует уделять следующим пунктам:

• Исследование проводится в теплом светлом помещении.
• Теплые руки.
• Ортостаз (вертикальное положение пациента).
• Конфиденциальность.

При осмотре наружных половых органов исследуются и определяются:

• Кожа полового члена и мошонки.
• Величина и консистенция полового члена.
• Меатус (наружное отверстие уретры).
• Эректильные и неэректильные деформации полового члена.
• Признаки уретрита.

При пальпации мошонки оцениваются:

• Яички.
• Придатки яичек.
• Элементы семенного канатика.

При пальцевом ректальном исследовании оцениваются:

• Оценка формы, консистенции, размеров и границ предстательной железы.
• Признаки хронического простатита.
• Признаки рака простаты.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)
• Наличие семенных пузырьков.

В настоящее время "золотым стандартом" при обследовании предстательной железы является трансректальное ультразвуковое исследование, а не палец уролога.

Правила исследования эякулята

• Срок воздержания 48-72 часа (2-3 дня).
• Прием сильнодействующих лекарств, транквилизаторов, алкоголя в период воздержания не допустим.
• Повторное исследование спустя 2 недели при обнаружении патоспермии.
• Центрифугирование эякулята при повторном исследовании при азооспермии.
• Включение в рутинную методику исследования антиспермальных антител.

Нормальные показатели спермограммы:

Характеристика движения сперматозоидов (ВОЗ, 1992 г.)

• A - быстрое прогрессивное движение.
• B - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение.
• C - колебательное или движение на месте.
• D - сперматозоиды не подвижны.

Характеристика движения (AUA, 1997 г.)

• 0 - отсутствие движения.
• 1 - вялое движение на месте.
• 2 - медленное извилистое движение.
• 3 - умеренное прогрессивное движение.
• 4 - выраженное прогрессивное движение.

Итог первичного обследования

• Эректильная дисфункция.
• Патоспермия (патологические изменения спермы).
• Азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте).
• Эякуляторная дисфункция (ретроградная эякуляция или отсутствие эякуляции).
• Варикоцеле.
• Пиоспермия и бактериоспермия.
• Идиопатическое бесплодие (бесплодие неясной этиологии).

Варикоцеле и бесплодие

Варикоцеле - расширение вен яичка вследствие рефлюкса крови по системе яичковой вены. Варикоцеле наблюдается в 15% общей популяции мужчин. Сочетание варикоцеле и первичного бесплодия наблюдается в 35%, вторичного бесплодия и варикоцеле в 80%. В ряде случаев для определения венозного рефлюкса требуется проведение дополнительного ультрасонографического исследования. Необходимо помнить, что между степенью выраженности варикоцеле и качеством эякулята прямая корреляция отсутствует.

При сочетании варикоцеле и любой других клинических и лабораторных изменений за исключением обструктивной симптоматики и эякуляторной дисфункции первым этапом целесообразно провести лечение варикоцеле.

Для лечения варикоцеле предложено несколько оперативных методов. Необходимо различать обструктивные и необструктивные методики хирургического лечения варикоцеле. К первым относятся операция Иваниссевича, Мармара, Паломо, лапароскопическая варикоцелэктомия, трансфеморальная эмболизиция яичковой вены, а также микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа.

К необструктивное методике относится формирование микрохирургических венозных анастомозов - тестикуло-нижнеэпигастрального и тестикуло-сафенного. Метод тестикулярно-эпигастрального анастомозирования позволяет дренировать кровь из гроздьевидного сплетения в систему подвздошной вены при I, а также при II и III типах, если причина рефлюкса не связана с клапанной недостаточностью вен из системы сброса в левую подвздошную вену.

В настоящее время показания к хирургическому лечению варикоцеле пересматриваются. Поскольку между степенью выраженности варикоцеле и степенью снижения фертильности прямая зависимость отсутствует, считаем показаниями к оперативному лечению варикоцеле стойкое снижение фертильности эякулята, болевую симптоматику и выраженный эстетический дефект в области мошонки.

В настоящее время в литературе появляется все больше сообщений о том, что у пациентов с варикоцеле и нормалыми показателями спермограммы после операции наблюдается появление антиспермальных антител и ухудшение параметров эякулята, что, по всей видимости, может быть связано с ухудшением трофики яичка после проведения обструктивной операции. В свете этого мы полагаем, что операция с использованием микрососудистого метода в целях формирования венозного анастомоза и нормализации оттока крови из системы яичковой вены представляется более предпочтительной по сравнению с традиционными обструктивными методиками.

Азооспермия. Лечение бесплодия

Необходимо различать обструктивную азооспермию (экскреторное бесплодие) и необструктивную (секреторное бесплодие) азооспермию, либо выраженную патоспермию.

Для обструктивной азооспермии характерны нормальные размеры яичек, нормальный уровень гормонов, отсутствие клеток сперматогенеза в центрифугированном эякуляте, воспалительные заболевания половых органов, операции на органах мошонки и малого таза, а также пальпаторное определение патологии придатков и семявыносящих протоков.

При необструктивной азооспермии наблюдаются признаки гипогонадизма, единичные сперматозоиды или клетки сперматогенеза в эякуляте, гормональные сдвиги, генные и хромосомные изменения, в анамнезе - токсические влияния, орхит.

Оптимальным способом лечения обструктивной азооспермии является выполнение микрохирургического восстановления семявыносящих путей с одномоментным получением сперматозоидов из зоны, располагающейся проксимальнее обструкции.

Полученный материал может быть одновременно использован в цикле ЭКО-ICSI. При этом часть сперматозоидов подвергается криоконсервации и используется в случае безуспешной операции.

Более сложным вопросом является лечение в программе ЭКО-ICSI пациентов с необструктивными формами бесплодия. Оптимальным способом получения сперматозоидов при необструктивной азооспермии в цикле ЭКО-ICSI является билатеральная мультифокальная биопсия яичек с использованием микрохирургической техники.

Известно, что при необструктивной азооспермии может быть сохранен фокальный сперматогенез. В независимости от полученных результатов гормонального и генетического исследования даже при гипергонадотропном гипогонадизме при билатеральной мультифокальной микрохирургической биопсии возможно получение сперматозоидов (до 65%).

При необструктивной азооспермии на фоне гипогонадотропного гипогонадизма первым этапом следует провести стимулирующую терапию гонадотропинами.

При выраженной патоспермии на фоне генетических аномалий, гипогонадизма (кроме гипогонадотропного), обструктивной симптоматики, варикоцеле, отсутствии АСАТ - возможно проведение эмпирической терапии, при отсутствии эффекта (либо сразу) пациент включается в программу вспомагательных репродуктивных технологий.

При необструктивной азооспермии, азооспермии неясного генеза , патоспермии любой степени выраженности (за исключением доказанной односторонней обструкции) первым этапом необходимо исключить варикоцеле, в том числе субклиническое. Проведение стимулирующей терапии целесообразно после лечения варикоцеле.

При сочетании необструктивной (неясного генеза) патоспермии (азооспермии) и антиспермальных антител проведение стимулирующего лечения противопоказано.

При идиопатическом бесплодии возможно проведение лечения гонадотропинами или антиэстрогенами, а также витаминотерапия и растительными стимуляторами сперматогенеза со сбалансированным содержанием микроэлементов. Однако эффективность такого лечения бесплодия не превышает 5%.

• Реконструкция семявыносящих путей при обтурационной азооспермии
• Восстановление семявыносящего протока после ятрогенного повреждения
• Реконструкция семявыносящих путей при обтурационной аспермии

Иммунологическое (аутоиммунное) бесплодие

Антиспермальные антитела (АСАТ) способны блокировать сперматогенез, нарушать подвижность сперматозоидов в эякуляте, препятствовать проникновению в цервикальную слизь, нарушать капацитацию, акросомальную реакцию, связывание с zona pellucida, затрудняют фертилизацию, нарушают дробление и даже способствуют прерыванию беременности на ранних сроках.

Лечение иммунного бесплодия представляет собой сложную проблему.

Первым этапом терапии иммунного мужского бесплодия является устранение всех возможных этиологических факторов развития аутоиммунного процесса в половой системе: урогенитальных инфекций, варикоцеле, обтурации семявыносящего тракта и др.

Однако, нормализация кровообращения, отсутствие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), восстановление проходимости семявыносящих путей (когда это удается сделать), устранение производственных вредностей не обеспечивает исчезновение АСАТ, когда их продукция началась. Поэтому на втором этапе обычно требуется применение одного или комплекса дополнительных лечебных мероприятий: фармакотерапии (системная энзимотерапия, гормональная терапия), специальных отмывок с последующим внутриматочным или внутритрубным введением или ЭКО, включая оплодотворение единичным сперматозоидом методом микроинъекции в цитоплазму (ICSI).

Необходимо помнить, что любая стимулирующая терапия при наличии АСАТ противопоказана.

При наличии АСАТ у пациента и/или его партнерши и отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия. При изолированном иммунном бесплодии консервативная эмпирическая терапия малоэффективна единственной реальной альтернативой являются вспомогательные репродуктивные технологии.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумеваются:

• Внутриматочная инсеминация спермой мужа.
• Экстракорпоральное оплодотворение.
• Экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией ICSI (ИКСИ)
• Использование спермы донора во ВРТ.

Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могли бы погибнуть при цервикальном факторе бесплодия при попытки е стественного зачатия.

Показаниями к внутриматочной инсеминации также являются эякуляторная дисфункция, иммунологическое бесплодие, олигоастенозооспермия.

Иммунологический фактор бесплодия преодолевается путем предварительной обработки сперматозоидов. В случае неизвестной этиологии бесплодия также возможно искусственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации при удовлетворительных показателях качества эякулята (количество подвижных сперматозоидов более 5 млн.). Инсеминация спермы донора позволяет избежать непосредственного полового акта.

Методика экстракорпорального оплодотворения, предусматривает стимуляцию суперовуляции, что может вызвать ряд осложнений, как непосредственно при стимуляции, так вследствие многоплодной беременности. Успех процедуры стимуляции в большой степени зависит от состояния эндокринной системы женщины. Известно, что частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции фолликулов удается аспирировать более 5 яйцеклеток. Далее ооциты аспирируются путем трансвагинальной пункции яичников. После этого происходит оплодотворение in vitro - экспозиция яйцеклеток в одной среде с обработанными сперматозоидами. Затем следует перенос эмбрионов в полость матки и редукция части эмбрионов.

Возможности коррекции азооспермии оставались минимальными до внедрения методики инъекции сперматозоида в цитоплазму зрелой яйцеклетки (ICSI), требующей для оплодотворения лишь единичных сперматозоидов эпидидимального или тестикулярного происхождения.

Показаниями к ЭКО (ICSI) является: концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. (2 млн. для ИКСИ), подвижность сперматозоидов 2 - меньше 10% (5% для ICSI), более 70% патологических форм сперматозоидов (более 96 для ИКСИ), возможность получения сперматозоидов только хирургическим путем, безуспешность других методов лечения.

Эффективность методов искусственного оплодотворения составляет около 30% за одну попытку.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно расширяет возможности коррекции наиболее тяжелых форм мужского бесплодия, включая азооспермию. Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при осуществлении четкого взаимодействия между урологами, гинекологами и специалистами ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех возможных методах восстановления фертильности с указанием процента успешных мероприятий и риска развития осложнений у него самого и его супруги.

Первичное исследование спермы позволяет установить ряд показателей, включающих в себя объем эякулята и концентрацию сперматозоидов в нем, соотношение различных категорий сперматозоидов и некоторые другие. По результатам изучения перечисленных показателей, а также определенных внешних признаков выявляется наличие у мужчины бесплодия.

Дело в том, что спермограмма фертильного, т.е. способного к оплодотворению мужчины существенно отличается от анализа мужчины бесплодного (см. табл. 1). Прежде всего, речь идет о таких показателях, как:

• доля подвижных и неподвижных сперматозоидов . Отклонение от нормы при бесплодии выражается в том, что подвижных в три раза меньше , а неподвижных в 1,5 раза больше ;
• количество патологических и нормальных форм . При бесплодии показатель нормальных форм снижается на четверть , а патологические формы увеличиваются вдвое ;
• общее количество сперматозоидов . У фертильного мужчины их количество в 6-7 раз больше ;
• концентрация сперматозоидов . У пациентов, страдающих бесплодием, их количество приблизительно в 8 раз меньше нормы .

Таблица 1. Основные различия в показателях спермограмм

Как влияют эти показатели на репродуктивную функцию?

Низкий уровень подвижных сперматозоидов и общее снижение их скорости вызывает явление астенозооспермии , а в совокупности с увеличенным количеством патологических форм и невысокой концентрацией сперматозоидов это приводит к другому заболеванию, именуемому олигоастенотератозооспермией . Именно данное заболевание является причиной мужского бесплодия в каждом третьем случае.

Если говорить об остальных характеристиках спермы, то в них особых различий не наблюдается (см. табл. 2)

Таблица 2. Иные показатели спермограмм

Дополнительные исследования выявляют также и гормональные отличия от нормы. Так, фолликулостимулирующий гормон при бесплодии вырабатывается в увеличенных количествах, что влечет за собой снижение фертильной способности. В свою очередь уровень тестостерона значительно выше у фертильных мужчин. Остальные гормоны, в частности ЛГ (лютеинизирующий гормон ) и ПРЛ (пролактин ), даже при утрате фертильной функции сохраняются на уровне нормы.

Существуют ли внешние проявления мужского бесплодия?

Одним из признаков бесплодия является объем яичек: он меньше на 1-2 см.

Также отличия наблюдаются в некоторых особенностях сексуальной жизни мужчин:

а) для бесплодия характерно позднее начало регулярных половых отношений (в среднем на 1,5-2 года позже );

б) уровень половой активности при бесплодии в три раза ниже, чем у фертильного мужчины.